原标题：空管被罚、机长被奖后，虹桥飞机“冲突”事件以后能避免吗？ 

10月11日，虹桥机场两架飞机擦身而过，发生“冲突”事件，至今仍让人惊出一身冷汗。今天，民航局针对“10.11”事件进行了严肃处理——

民航局对上海虹桥机场“10.11”事件相关责任单位领导和责任人作出严肃处理，要求全行业深刻汲取教训，举一反三，全面排查隐患，决不放过一个漏洞，以更强的责任心、更完善的制度措施、更优质的服务，确保飞行安全。民航局强调，民航工作必须坚持飞行安全底线，对安全隐患必须坚持“零容忍”原则。

经调查，民航局认定该事件是一起因塔台管制员遗忘动态、指挥失误而造成的人为原因严重事故征候，分别给予华东空管局、华东空管局管制中心、华东空管局安全管理部13名领导干部党内警告、严重警告和行政记过、撤职处分；吊销当班指挥席和监控席管制员执照，当班指挥席管制员终身不得从事管制指挥工作；对成功化解危机的东航A320客机当班机长何超记一等功并给予相应奖励。

民航局还于当天约谈了空管局领导班子，严肃指出了空管系统在“10.11”不安全事件中暴露出的问题，要求空管系统坚持问题导向，盯住问题多发的重点区域、重点单位，切实落实安全领导责任、安全主体责任、安全岗位责任，抓基层、打基础、苦练基本功，发挥安全体系作用，防止重复性问题多发。

我们再回顾一下“10.11”事件

10月11日，东航飞行员何超准备驾驶A320执行MU5643航班，由上海虹桥起飞，12：04塔台指挥：跑道36L，可以起飞。

然而，就在飞机滑跑速度达到110节(每小时200公里)左右时，机长突然发现有一架A330正准备横穿36L跑道。

此时飞机速度已达130节(每小时240公里)。千钧一发的时刻，机长短暂判断减速刹车，很有可能因距离太近停不下来，而此时飞机速度已接近抬轮速度，加速起飞才可能避免相撞。于是决定以最大推力带杆起飞。

当时，东航MU5106航班载着266名旅客从北京飞抵上海，得到空管指令穿越跑道前往航站楼停靠。最终，东航A320飞机从A330上空飞越，成功让400多人避免了可能的事故。

再看最后的处理结果

事件发生到今天，正好十天，管制员被严肃处罚、A320机长拿到了奖励。

【我们的英雄机长何超】

这起事件属于A类跑道入侵事故，有造成空难的危险。所以咯，给大机长点赞吧！

大家对这件事情肯定还有很多疑惑

大家对整件事情还是心存疑虑，周到君这几日先后咨询了空管内部一位专家，还和虹桥机场的另一位事不关己的塔台管制员聊了很久，希望能够解答一些疑惑。

1、管制员在事件发生时到底在做什么？

之前空管专家就跟周到君解释，在塔台管制上，一般都是由两个管制员一同工作，一条跑道有两个人管制，分为主班和副班，但是普遍情况下，主班负责通话，副班负责协调和监督。两个人在岗，怎么会发生错误？

虹桥塔台这位管制员告诉周到君，据称，当时主班的管制员比较疲劳，忘记了起飞飞机，副班去厕所了，请另一个管制员顶替一下，而事发时候那个顶替的管制员正在给对讲机换电池……

这个消息并没有得到官方证实，但“事件”发生还是暴露出安全管理缺陷：人都有犯错误的可能！而且各种错误还有一起发生的可能！怎么避免？

2、人既然会犯错误，难道技术层面无法弥补？

按照目前现有的条件，还没有绝对的技术可以支持设备去根据场面上实时变化的情况进行自动识别，更无法发出指令。

因此，普遍情况下，对于飞机何时起飞何时降落等问题，暂且都还需要依靠塔台管制员的判断。

3、肩扛重任，管制员工作状态和待遇如何?

虹桥塔台现在是作2休息1。这位和周到君聊天的管制员介绍，“第一天早上八点十分开班前会，八点半各席位接班，一直到晚上八点半值班时间，结束后开班后会学习文件到九点，第二天晚上一部分人夜班，休息一天，第四天继续白班。岗位上两个小时一换班。”

“我在虹桥机场工作了6年多，加上车贴、饭贴、加班费、报销所有的一起，总共有一万左右，而且还是今年涨了两次小时费之后的。”

最后周到君认为：

安全重于泰山！应该奖励果断、机智的何超机长！

更重要的是：

空管安全管理、技术更要提高

不能给错误一丁点发生的空间！

他山之石--值得借鉴的日本预防跑道侵入措施

我们仅从技术角度参考一下同类事件在国外是怎么预防和处理的！

日本在2007-2008 年间曾连续发生8 起各种各样的跑道侵入事件，因此日本民航局与空管，航空公司等相关部门成立了跑道侵入防止委员会“Runway Incursion Prevention Review Committee”（以下称RIPRC），相应陆续采取了一系列的防范措施，对近年来入侵事件的减少起了非常积极的作用。

本文由在日本的中国籍机长撰写，对这些措施的感受和理解作一些介绍，希望对国内预防跑道侵入有一些借鉴作用：

1，有些文字和图为原文，2，因文长需要可能需阅读相关资料

背景介绍：

其中第一起北海道新千岁机场侵入事件与虹桥非常类似，简要介绍一下。

从左至右为19---01 跑道，上为19L，下为19R. ANA 机19L 落地，需穿越19R 跑道至候机楼。 A 管制员给了19R 的SKYMARK 机的起飞许可后，误以为给的是进跑道等待许可，所以随后又给ANA 机穿越19R 跑道许可，引发冲突，B管制员发现问题，立即指挥SKYMARK机中断起飞，由于发现及时冲突时两机相距较远。

RIPRC对一系列的侵入事件有12 点意见，主要摘取如下：

1，大半的事件原因为机组与管制员之间由于各种原因造成的通讯误解。

2，通讯用语不规范。

3，口令，许可的复诵，确认不足。

4，机场设计，视觉辅助设备不足。等等。

相应的基本对策如下：

1, 统一标准通讯用语，明确复诵规则。

2，易发机场增设视觉辅助设备。

跑道侵入防范

防范跑道侵入主要在三个方面，机组，管制员，机场辅助设备。这里谈谈我了解的机场辅助设备和机组。为便于理解，先简要介绍一下视觉辅助设备。

（更好的了解请先阅读随附，JCAB的Runway Status Lights (RWSL) in Japan 简册和IFALPA 的Runway Status Lights 简册，尤其运行有相应设备机场的人员）

1 面向管制员的设备。

2机场场面多点定位系统

机场地面探测系统设备---模式X (ASDE-X)警戒系统使用雷达、机载应答机、卫星、机场场面多点定位等设施设备来跟踪机场上飞机和车辆的活动

跑道状态灯(RWSL)是由地面航空灯光组成的警告系统。

3, 跑道进入灯(REL)

4,等待起飞灯(THL)

5, 可变信息标志（VMS）

一机场

近年来，日本逐渐在羽田，福冈，大坂，新千岁，那霸等机场启用防跑道侵入的ASDE-X 和Runway Status Lights RWSL（跑道状态灯光系统，含Runway Entrance Lights (REL)跑道进入灯和Take-off Hold Lights (THL)起飞等待灯)系统，既MultilaterationSystem.

其中羽田机场先启用了过渡的Variable Message Signs 灯光。分别对应面向管制员的跑道侵入视觉警告，面向机组的跑道侵入警告。

1 RWSL最重要的特点：

自动且独立运行于空管指挥为飞行员提供直观视觉信息。

假设虹桥事件中，RWSL会如何工作呢？

根据RWSL 逻辑：

起飞320 达到设定速度，330 机组将会看到REL 灯亮，对应程序，无论330 机组是否有穿越许可，应停止穿越并向管制员证实。

如果320 起始滑跑中，探测到330 正在或以设定速度将要穿越跑道，320 机组会看到THL 灯亮，对应程序，320 机组无论是否有起飞许可，应中断起飞并向管制员证实。

管制员应看到ASDE-X 屏幕警告。

理论上应该起到事故链的切断作用。

简要的机组相应的运行程序：

MODE S 应答机是系统运行的一部分，所以对应机场运行时的要求，离场飞机推出时至起飞，进场飞机从脱离直至停机位，开启应答机XPNDR 位。

机组理解RWSL 对应处置程序至关重要。

RWSL的缺点是系统安装启用需要时间。

2 对于羽田机场启用的过渡灯光Variable Message Signs 以及多数机场的用于低能见的Stop bar system(Stop barlights 和Runway guardlight),易于短时间内安装启用。管制员可以单独控制单个或部分联络口的灯光。但相应无法避免人为因素差错。

事件驱动对减少人为因素差错的作用。

机组，管制员经常处于高负荷，高强度状态下，（Humanerror）人为因素差错难以避免，如果标准程序中的动作作为事件驱动应该可以减少差错。

事件驱动有个形象的比喻，标准程序的动作就像枪的扳机，触发时，产生情景意识，明确自身的位置，并触发对应的指定程序，检查单，等等。即如明确子弹的目标。

当管制员关闭上述灯光并给出许可进跑道或者穿越跑道时，开关不仅仅是一个动作，而应是一个事件驱动，开关的动作是对应同时检查对应跑道状态的事件。开关的动作与检查跑道状态建立直接的联系，下意识的程序。

正如机组读检查单时项目是事件驱动，是同时检查对应系统状态，开关位置的事件。

3 机场程序

每个多跑道机场有不同的结构，在此仅对虹桥机场作个纯理论上的推测。

冲绳那霸机场单跑道，两侧单滑行道A 和B 且运行非常繁忙，为保证地面运行，进场飞机的程序是：

对于落地飞机：尽快从跑道脱离，在E或者W滑行道等待，在没有得到管制员许可之前，不得滑行至A滑行道和B滑行道。

因为塔台，地面不同频率且更换时间短，因此程序上给机组一个预期，滑行道A或B 有不可预期的冲突，在进入滑行道A 或B 前必须完全停止.从塔台更换地面频率后获得许可才可以继续滑行至平行滑行道A 或者B。

来看一下虹桥机场，平行跑道非常接近，中间为滑行道B，穿越需更换频率且时间较短。

如果落地飞机脱离后，程序上要求必须在滑行道B 前等待，禁止穿越，直至更换频率建立联系：

将穿越跑道许可时机前移，降低利用余速穿越跑道预期，获得更换频率，复诵，纠错的时间。

加强机组对可能冲突的预期，获得下文中穿越跑道前检查跑道状态的事件驱动。

二机组

1 近年来ATC 逐渐统一，更正易误解的通讯用语，启用统一的通讯规范。

例如上图引发跑道入侵的事件用语：

Hold position 和position and hold 的歧义，统一为line up and hold.

相应管制区定期与本管制区运行的机组交流，定期会有关于通讯用语更新，统一的小册子来学习理解通讯用语变更及机场新设备的使用并相应更新公司的通讯规范。

2 与预防跑道侵入有关的程序，以公司737 航线操作手册为例。

频闪灯的操作：

StrobeLight On during approach to runway (including during crossing),and Off when vacatingthe runway.

机组获得进跑道等待或可以起飞许可时，PM操作中有一动作，频闪灯全开，开关的动作同时应立即检查进近区域及跑道状态并交叉通告。此时，频闪灯全开的动作作为事件驱动：检查进近区域及跑道状态时机并表明获得进入跑道许可。

机组获得起飞许可时内侧着陆灯开，开关的动作同时检查跑道并交叉通告，着陆灯驱动：检查跑道时机并表明获得起飞许可。

脱离跑道后频闪灯稳定位。获得穿越跑道许可时，PM再次将频闪灯全开，开关的动作同时检查跑道并交叉通告。频闪灯驱动：检查跑道时机并表明获得穿越许可。

另一个例子（仅参考）：

MULTILATERATION SYSTEM 系统启用之前JCAB （日本民航局）检查员最频繁的问题就是PF 依靠什么作为事件驱动验证，已获得可以进跑道和可以起飞的许可。

Memory device起飞准备前设置V2 速度，（例如139），进跑道许可（切换239），起飞许可（339）。

最后，在前面提到的新千岁机场入侵事件的调查报告书中有写道：

“管制员不合理的执勤轮换制度导致当班管制员的疲惫，人为因素差错（Human Error)引发了跑道侵入，因此同样的事件仍有发生的可能性。”

人为因素差错是不可避免的，因此事件的调查区分责任应该不是为了处罚，而是找到事故链的各个强弱环节，采取办法隔离人为因素差错而切断整条事故链或提高运行的安全性。重奖重罚不会对切断事故链的任一环起作用，相反有时还会加强不论对错仅以结果为导向的预期趋向。

随着航班量的增大和多跑道运行机场的增加，更需提高防跑道侵入的能力。独立于人为因素差错事故链的Multilateration system 多点定位系统应该是现阶段的最优选择，在此之前，规范通讯和提高程序的合理性也应该会有积极的作用。